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所屬單位
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部 科
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生 年 月 日
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年 月 日
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年 齡
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歲
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姓 名
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性 別
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男、女
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進 公 司 年 月 日
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服務年資
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年
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職務滿足度
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1．你的工作情形是？（請查核以下各項）
○相當辛苦 ○很輕松
○相當困難 ○很簡單
○很重要 ○不重要
○富有變化 ○單純
○不單純
○能發揮能力
○不能發揮能力
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上班地點
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5．對上班地點的意見
○不想調離目前的上班地點
理由：
○想調離上班地點時
理由：
第一志愿
第二志愿
調職時間
○最好是現在 ○最好是 年 月
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自由意見
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9．請寫出對上司、同事以及對公司的
期望
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能力開發的計劃
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12．簡單談一下自我啟發計劃
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13．將來打算在那方面發揮自己的能
力？
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能力開發的計劃
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10．自己在能力方面（包括潛在能力）及性格方面有那些優點？
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工作方面的希望
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2．對目前職務的意見
○不想離開現在的職務
○希望離開現在的職務
○視情況而定
○沒有意見
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關心的焦點
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6．研究的領域、課題等（不論與職務是
否有關聯、不論是自動或指定皆可）
7．既有的技術、資格等（同上）
8．執行職務上，特別努力的事項有那些
（對工作、對上司、同事、部屬等）
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健康狀態
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14．健康狀況是否能勝任目前的職務？
○綽綽有余
○大致上還可以
○稍嫌吃力
○相當吃力
○罹患慢性疾病
○恐會舊疾復發（寫出病名）
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3．從事這個工作有幾年？
目前的職位已有 年 月
在目前的單位已有 年 月
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11．要提高水平，必須提高那些能力
及性格呢？
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生活狀態
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15．居住的種類
○自宅 ○公司宿舍 ○租房子
○公寓 ○寄宿
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16．通勤時間 時 分
交通路線及工具
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