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過失人 姓名
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部門
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職務
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違規過失時間 ▁年▁月▁日▁時 或在▁至▁期間
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違規過失地點
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見證人（簽字）
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違規過失事件描述：
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違規過失屬于：違反▁▁▁▁▁▁▁規定（辦法），第▁▁▁條，第▁▁▁款
規定條款原文：
失職程度：□輕微 □一般 □嚴重 □重大
累計次數：□初次 □第二次 □第三次 □第四次
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處罰決定
行政處罰：□口頭警告 □書面警告 □記小過 □記大過
□調崗 □降級 □免職 □辭退
經濟處罰：□賠償▁▁元 □罰款▁▁元 □扣獎▁▁元 □減薪▁▁級
其他處罰：
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